Informationsbogen

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und klicken anschließend auf den Senden-Button am Ende der Seite. Bitte beachten Sie, dass alle mit Sternchen* gekennzeichneten Felder, Pflichtfelder sind. Sie können den Fragebogen auch (PDF) ausdrucken, ausfüllen und versenden per Post:

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Anfrage durch:

  • Rechnungsempfänger (wenn anderer wie oben):

  • Kunde:

  • Pflegestufe/Pflegedienst:

  • Gesundheitsmerkmale:

  • Person 1
  • Mobilität:
  • Person 2
  • Mobilität:
  • Hauswirtschaftliche Versorgung:

  • Nachtruhe:

  • Anforderung an die Haushaltshilfe bzw. Pflegehilfskraft:

  • Ich wünsche Personal mit folgenden Deutschkenntnissen:
  • Besteht auch die Möglichkeit sich auf einer anderen Sprache zu unterhalten?
  •  von bis Jahre
  • Allgemeines:

  • Weitere besondere Anforderungen an das Pflegepersonal:
  • Unterkunft für die Betreuungskraft:
  • Wie wird der Freizeitausgleich geregelt?
  • Darf das Pflegepersonal 1-2-mal pro Woche ihre Familie im Ausland anrufen?

(*) Die Felder gekennzeichnet mit Sternchen müssen eingegeben werden!